Diversidade, questões contemporâneas para as práticas em saúde

Diversidade, questões contemporâneas para as práticas em saúde

Anita Guazzeli Bernardes


Este texto tem como temática a reflexão sobre distinções entre diversidade e diferença, mediante o conceito de alteridade. O objetivo é focalizar essas distinções tomando como campo de análise as práticas em saúde. A necessidadeque se apresenta para esse texto de discutirtal temática diz respeito ao fato das políticas públicas de saúde no Brasil operarem com diretrizes que pressupõem a articulação da diversidade e diferença, tais como equidade, integralidade e regionalização, e também conceitos, tais como o de vulnerabilidade.

A discussão desse texto parte de pesquisas e práticas de ensino que vêm sendo desenvolvidas no campo da Psicologia e áreas afins, como Filosofia, Serviço Social, História e Sociologia, que compõem a interdisciplinaridade da Psicologia da Saúde. Trata-se da problematização de conceitos – diversidade e diferença – no intuito de formular as armadilhas às quais estamos expostos quando um pensamento não se reconhece como domínio de práticas políticas, éticas e estéticas.

O suporte teórico engendra-se no pós-estruturalismo e nas articulações com a fenomenologia levinasiana a partir do campo dos Estudos Culturaistal como é discutido pela Psicologia Social. Esse percurso epistemológico permite a problematização da Psicologia da Saúde, quando a tomamos como um domínio de práticas que tem como objeto a saúde. Ou seja, é a partir dos Estudos Culturais que operamos sobre a Psicologia da Saúde, no intuito de compreender os processos e desafios que se produzem no interior de uma área da Psicologia.

O texto está organizado da seguinte forma: em um primeiro momento apresenta-se a problematização da diversidade na sua articulação com o campo das políticas públicas de saúde, em especial a Lei Orgânica da Saúde e a Portaria da Atenção Básica. A partir disso, são discutidas as distinções entre diversidade e diferença, tomando como fio condutor a alteridade. Para finalizar, são propostas algumas considerações sobre os desafios para a Psicologia da Saúde no que diz respeito às problemáticas tecidas anteriormente.

Questões para a diversidade

O que está longe de mim è preclaro ou escuro? (BARROS. 2008. p. 41)

Parte-se desse fragmento de uma poesia de Barros (2008) para considerar algumas “armadilhas” das práticas em saúde em que há uma acentuação da diversidade, como na Lei n.° 8.080 – “IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie” (BRASIL, 1990, artigo 7) – e na Portaria n.° 2.488, que formula uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde que parte do princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes (BRASIL, 2011).

A diversidade, a partir desses dois artigos das políticas públicas de saúde, não aparece diretamente designada, porém é acentuada quando se escreve “assistência sem preconceitos e privilégios” e se aponta uma escuta universal e não excludente. A presença da diversidade dá-se como algo que está aí, como aquilo que a torna fato: temos diversas formas, dentro dos espaços/estabelecimentos de saúde, de viver, de ser, de aprender, de pensar, enfim, há uma multiplicidade de modos de vida. Entretanto, é justamente pela condição de ser tomada como fato – somos diferentes – que a diversidade deve ser aquilo que nos interroga, ou seja, que nos provoca, cotidianamente, a trabalhar de outros modos, a partir da modificação daquilo que em um primeiro momento se apresenta como um plano de certezas e evidências – somos diferentes.

Em um documentário sobre o poeta Manuel de Barros, o próprio poeta explica a maneira como se lê poesia. Essa, para ele, não se deve interpretar, e sim corporificar. Pensar a diversidade: não interpretar, mas corporificar. Marca-se isso porque uma questão é apontarmos que existe diversidade e interpretá-la de forma a definir o que é; outra é o modo como a diversidade opera modificações, ou seja, como a corporificamos. É justamente essa segunda questão que se entende como fundamental para pensarmos nossas práticas em saúde na atualidade. É também nessa questão que há a possibilidade de estabelecermos uma relação anacrônica com a diversidade, e não de captura. Relação anacrônica como aquilo que permite um estranhamento, uma interrogação, uma interpelação. É a diferença entre essas duas questões que se pretende discutir neste texto, porque nisso reside uma aposta: que mundo vivemos e que mundo queremos: e, como escrevem Morais e Bernardes (2014): quem conta neste mundo e quem não conta.

A primeira questão, que trata a diversidade como fato e a interpreta, apresenta para as práticas em saúde um exercício de tolerância. Nesse caso, torna-se a diversidade como aquilo que deve ser tolerado nos espaços de saúde, como aquilo que faz parte da rotina, devendo-se reconhecer e aceitar que as pessoas são diferentes. Entretanto, como nos interroga Pereira (2012, p. 513) em pesquisa realizada com profissionais da saúde que atendem populações indígenas:

(…) o que acontece com profissionais de saúde que se veem diretamente relacionados a concepções diferenciadas de corpo, saúde e doença? O que sucede quando as práticas de saúde se dáo num processo de tradução da própria conceituaçâo do que seja saúde?

Quando situamos a diversidade no plano da tolerância, a operação que se estabelece é de uma política identitária. Por política identitária, entende- se um conjunto de ações que definem o que o outro é. Essas definições partem de marcadores dos mais diversos, que vão de atributos, entre outros, físicos, como cor de pele, idade, altura e massa corporal, e atributos culturais, como crença religiosa, hábitos, cognição, nível econômico e etnias, até escolhas de modos de viver, como a heteroafetividade e a homoafetividade.

A política identitária define um campo de apreensão e interpretação do outro a partir dessas marcas: quem o sujeito é, o que ele é, o que pode e o que não pode, por exemplo. A política identitária, desse modo, diz respeito a distintos modos de estabilização, sedimentação, mas também de contestação, de diferentes identificações e posições que se adota e se vive,

(…) é o que significa dizer que devemos pensar as identidades sociais como construídas no interior da representação, através da cultura, nâo fora delas. Elas sâo o resultado de um processo de identificação que permite que nos posicionemos no interior das definições que os discursos culturais (exteriores) fornecem ou que nos subjetivem. (HALL, 1997, p. 26).

Assim, não se trata apenas de definir, mas de fazer um tipo de investimento nesse outro e em si mesmo. As marcas identitárias coordenam nossas ações em relação ao outro e, ao mesmo tempo, são formadas pelas próprias ações. As marcas identitárias são regimes de normalização mediante os quais estabelecemos o que é possível para o outro.

Essas operações, ou políticas identitárias, desenham o tipo de investimento que fazemos e, sobretudo, o tipo de aposta que fazemos ou não. Desse modo, não se trata apenas de marcar a diversidade, mas também de realizar ações que a definirão. Isso se estabelece por um regime de normalização que inclui o que difere para excluir pela própria diversidade. Inclui quando, pelas políticas identitárias, definimos quem o outro é, ou seja, como diria Barros, uma região de preclaro. O que se quer enfatizar é que a diversidade não é um fato, mas um discurso e que, portanto, mais do que nomear e atribuir sentidos, produz aquilo do qual fala e nesse exercício imprime quem o sujeito é e como se conhece.

Ao fazermos isso, colocamos o outro dentro de nossos campos de compreensão, isto é, o incluímos. A partir do momento em que o incluímos mediante certas marcas, o excluímos de certas possibilidades decorrentes dessas marcas:

(…) os olhares sobre as diferenças dependem, em certa medida, da possibilidade ou impossibilidade de tradução. Tradução enquanto mecanismo de manipulação dos textos dos outros, enquanto usurpação de vozes da alteridade que são transformadas, pnmeiro em vozes parecidas porém não idênticas e assimiladas, depois, em nossas formas conhecidas de dizer e nomear (DUSCHATZKY; SKLIAR. 2001. p. 122).

Quem o outro é, na perspectiva da tolerância, se dá por um exercício de naturalização, essencialização e binarismos, ou seja, o outro é situado ou no polo positivo, ou no polo negativo – ou se é, ou não se é. A política identitária é um exercício de tradução sobre o outro, sendo a tradução um mecanismo de decifração daquele que traduz. A tradução, como um exercício de reconhecimento do outro, como operação que tira o outro de uma região de exterioridade onde é um estrangeiro para aquele que traduz, como escrito antes, opera uma inclusão. Dito de outro modo, é uma forma de hospitalidade em que hospedamos o outro dentro dos nossos campos de compreensão. Isso é discutido por Derrida (2003, p. 15):

(…) o estrangeiro é, antes de tudo, estranho à lingua do direito na qual está formulado o dever de hospitalidade, o direito de asilo, seus limites, suas normas, sua policia, etc. Ele deve pedir hospitalidade numa língua que, por definição, não é a sua, aquela imposta pelo dono da casa, o hospedeiro (…) Estes lhe impõem a tradução em sua própria língua, e esta é a primeira violência.

Ao operarmos com a diversidade como um fato, a partir de uma tradução do preclaro, a hospedamos em nossa casa; entretanto, a hospitalidade impõe ao outro falar a nossa língua. A hospitalidade torna-se um exercício de tolerância – devemos hospedar o estrangeiro ou, em outras palavras, a diversidade. As práticas em saúde hospedam a diversidade por meio das políticas de saúde. Essa diversidade deve ser acolhida como fato que constitui o direcionamento das políticas de saúde, como apontam os fundamentos e diretrizes da Portaria n.° 2.488 (BRASIL, 2011, IV): “Essa organização pressupõe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos profissionais para um processo centrado no usuário”. Isso é complementado pelas funções na rede de Atenção Básica: “reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários”.

A figura do outro, bem como suas necessidades, como no caso do usuário da saúde, é presumida nas políticas de saúde, é hospedada nas práticas. A questão que se coloca é: como falamos a língua do outro? Isso é posto quando uma das estratégias de organização da Atenção Básica é a dos protocolos de atendimento. Mesmo que contemplem demandas espontâneas, de que modo essas efetivamente transformam os protocolos? No que tange às atribuições comuns dos profissionais da saúde, a política da Portaria n.° 2.488 (BRASIL, 2011) direciona: “realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local”. Eleger prioridades e protocolos, ou uma região de preclaro, constitui-se por meio de uma política identitária – perfil epidemiológico da população adscrita -, bem como de uma hospedagem – vigilância epidemiológica.

A tolerância, na compreensão do campo dos Estudos Culturais, se dá em razão da importância de sociedades plurais e democráticas, a partir do século XX. Nossas sociedades forjadas, em um primeiro momento, por uma racionalidade liberal e atualmente neoliberal trouxeram consigo, a partir da possibilidade de liberdade e dos deslocamentos coletivos, experiências de transposição de fronteiras. Essas transposições de fronteiras, possíveis pelas nossas liberdades, seriam condições mediante as quais se tornou plausível a experiência da diversidade. A universalidade, como princípio doutrinário do SUS, tornou admissível a diversidade a partir da inscrição de que “a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício” (BRASIL, 1990, p. 1). Direito fundamental do ser humano e dever do Estado compõem um território onde a diversidade passa a ser uma questão de direitos e deveres para que, conjuntamente com outras políticas sociais, se assegurem as liberdades.

A tolerância com o outro seria o custo para termos nossa liberdade- liberdade que, sob o fundo da diversidade, sobrevêm a uma norma, uma norma que equaliza diversidade com diferença quando das atribuições comuns dos profissionais. Deve-se “participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades” (BRASIL, 2011). Norma que, ao hospedar, cria a ilusão de convivência, consenso e diferença. A tolerância, a partir da norma, é um princípio que se sustenta na homogeneização, e não na diferença, como escrito na Portaria n.° 2.488: “participar do acolhimento dos usuários realizando a escuta qualificada das necessidades de saúde, procedendo à primeira avaliação (classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação das necessidades de intervenções de cuidado” (BRASIL, 2011). A tolerância sustenta-se em um exercício de marcação identitária – identificar grupos, famílias e indivíduos a partir de classificações, avaliações, coleta de informações, e não de inflexão a partir da diferença. Condena-se o outro àquilo que marcamos que ele é e pode ser. 

Ao retomarmos o conceito de cuidado – dada sua polissemia -, cabe assinalar que essa categoria é, por vezes, mal interpretada ou reduzida em sua amplitude, tal como se evidencia em discussões levadas a cabo em campos como o da saúde. Tal redução se observa, sobretudo, quando cuidado corresponde a assistência e tratamento, ou seja, se circunscreve a sua dimensão técnica, nivelando-o a cura e controle dos sintomas.

Nesse caso, ao aproximarmos diversidade, liberdade e tolerância, forjamos um campo em que o outro só é possível a partir das marcas que estabelecemos para ele como diferente. A diversidade aqui é o modo de identificarmos o outro como diferente – perfil epidemiológico da população -, e a tolerância serve como mecanismo de suportabilidade desse diferente – dever do Estado. A liberdade do outro reside no fato de ser diferente, como ordinariamente se fala: a liberdade do outro termina onde a minha começa. Ou seja, estabelecemos até onde a marca do diferente é possível no nosso território, na nossa hospitalidade.

Ao invertermos essa fala ordinária e pensarmos que a nossa liberdade começaria onde começa a liberdade do outro, isso nos colocaria em uma relação distinta com esse outro. A partir daí, a questão da diversidade passa a ser considerada pela diferença. Coloca-se, assim, como um desafio. Desafio porque, se lutamos por políticas públicas que sejam efetivas e que realmente sejam suportes sociais para as possibilidades de vida, como, nas práticas em saúde, trabalhamos com a diferença sem torná-la diversidade? Como hospedar a diferença sem capturá-la como marcas de diversidade?

Desse modo é que se entende que, de fato, a diversidade se torna um problema, que deve nos provocar/afetar e não se fixar em formas de ancoragens identitárias. Problema que se apresentou na pesquisa de Pereira (2012, p. 513):

Fui interpelado pelas indagações de meus interlocutores que se recusavam a pensar suas atuações apenas como forma de operacionalização da reificação da enfermidade. Essas interpelações dos profissionais que trabalhavam com saúde indígena sinalizavam que esse tipo de experiência com a alteridade proporcionava modificação em seus modos de pensar e de agir – sobretudo se comparados aos encontrados nos hospitais. E eles insistiam nessa diferença.

A excedência da norma: alteridade e diferença

O deslocamento talvez se desse, então, em considerar agora não mais a diversidade, mas a diferença, um escuro:

(…) o que existe é sempre mais de uma língua, que o que existe são línguas particulares, idiomas (…); porém, além disso, existe mais de uma língua em cada língua (…). mais que uma língua, uma série de variações híbridas e excêntricas irredutíveis a um sistema centrado e fechado” (LARROSA; SKLIAR. 2001. p. 29).

O que temos na saúde não é propriamente diversidade, mas diferença, diferença de línguas, de idiomas irredutíveis às nossas traduções e língua maior. Generoso (2013, p. 162) reforça essa ideia com a análise que faz dos textos de Oswald de Andrade:

Por isso, seus manifestos literários enfatizavam a valorização da língua falada em detrimento das normas da sintaxe e da gramática portuguesa. Para Oswald a tradição linguística brasileira estava neutralizada por um bacharelismo, gabinetismo e academismo, um lado doutor, comum à elite cultural da época.

A diversidade operada como problema abre para a diferença, e entende-se que é nesse ponto que residem algumas das fragilidades das práticas em saúde, ou seja, como migrar daquela posição em que se hospeda a diversidade para aquela em que se transforma/se afeta pela diferença. Enquanto diversidade, hospedávamos o outro sem maiores dificuldades, mas, quando esse outro se desloca para o plano da diferença, nossos capitais de tradução/tolerância não são mais suficientes; na medida em que se trata efetivamente de uma língua estrangeira que fala dentro da nossa casa, não compreendemos mais esse outro. Um estrangeiro que excede, que não se deixa capturar. Como se colocar diante do outro que emerge das condições/incondições de falar a língua que se fala nos serviços e estabelecimentos de saúde?

Reconhecido como um desafio à organização dos serviços públicos de saúde do país(AYRES. 2005), o cuidado – nesta acepção ética – abre a possibilidade de o profissional da saúde assumir uma nova atitude de interação,de criação, de não-conformação aos saberes instituídos e cristalizados, de busca por novos diálogos, de desinteressamento, nos termos de Lévinas e, sobretudo, de contínua reflexão crítica sobre seu modo de estar a serviço do outro – no caso, o usuário dos sistemas de saúde(CARVALHO; FREIRE; BOSI. 2009, p. 859).

A excedência da norma parte da necessidade desse deslocamento da diversidade para a diferença. As leis,portarias etc, são parte de um conjunto estratégico de normas que regulam o campo social. As normas não se restringem às leis; essas se constituem como tecnologias de atualização das normas. As normas compõem ações sobre ações possíveis que governam e organizam as formas de viver. Elas estabelecem, mediante um regime de verdades, formas de condução das condutas. Portanto, as políticas públicas de saúde compõem um conjunto de normas heterogêneas de condução de condutas, ao mesmo tempo em que, por meio disso, permitem o acesso a possibilidades de vida, como é o caso da seguridade social no Brasil. Entretanto, há um afunilamento da política pública em razão de ser parte de um conjunto de normas, como já foi assinalado: há um direcionamento e um delineamento a que se destina, e esse a quem se destina circunscreve-se a um determinado campo existencial pressuposto pela norma.

A diversidade faz parte da norma, entretanto, quando se fala sobre diferença, passa-se a operar em um plano que excede a norma: a alteridade. A alteridade é possível quando se constitui um espaço de abertura, não propriamente para a diversidade, mas fundamentalmente para a diferença. A alteridade é sempre um plano de excedência, impossível de ser circunscrito pela norma. Essa excedênciada alteridade estabelecerá uma articulação, em termos de possibilidade, com a ética. Na esteira dessas discussões, a filosofia de Lévinas (1971), que produz um pensamento sobre alteridade e ética, auxilia na construção de interrogações necessárias ao campo da saúde.

Os antecedentes do pensamento ético levinasiano são marcados pelo signo da complexidade, em que a diversidades de línguas com as quais se encontrou marcaram sua filosofia. A língua não designa apenas os códigos que compõem uma linguagem; sobretudo, refere-se a um tempo, a uma cultura, a modalidades de experiência. Como assinala Austin (2010), a linguagem é uma forma de viver que não pode ser considerada em si mesma ou separada das funções que exerce na vida de quem a utiliza.

O discurso ético pareceria ser contemporâneo do fenômeno humano mesmo e da incansável e ambígua tarefa dupla da justificativa por meio de normas. A tarefa de teorizar uma normativa, como no caso da diversidade nas políticas públicas, que pretende dizer algo sobre como se deve viver a vida, indicando o comprimento, a largura e profundidade dos limites vivenciais, não pode mais que partir da medida mesma desse ser humano a quem pretende limitar.

A interrogação sobre a medida mesma do humano é mais radical que aquela que interroga sobre como viver a vida. A radicalidade da primeira reside no fato de que se está indagando sobre a condição de possibilidade da segunda. Se o ser humano tem medida, é possível pensar em colocar-lhe medidas. Se o ser humano tem medida, é admissível pensar na possibilidade de teorizar um conjunto de medidas capazes de orientar a complexidade do acontecer de sua vida.

Pensar a ética, tomando como um dos caminhos de reflexão a subjetividade, é partir dessa como capacidade de receber marcas, que Lévinas (1974) chama de consistência subjetiva. Há uma consistência subjetiva capaz de receber impressões. Uma consistência subjetiva capaz de receber impressões é uma consistência vulnerável às impressões, portanto, a subjetividade em questão está marcada pela vulnerabilidade e, sobretudo, está marcada pelas impressões recebidas, isto é, as impressões deixam vestígios nessa consistência subjetiva vulnerável. Os vestígios são afetações recebidas por causa das impressões. A consistência subjetiva pode ser afetada em sua vulnerabilidade pelas impressões recebidas. A consistência subjetiva pode receber afetações, e os vestígios são os conteúdos dessas afetações. A subjetividade em questão é afetável, é afetiva, é afetividade. As impressões são eminentemente da ordem afetiva (afecção). As impressões sensoriais não são mais que um tipo determinado de impressão, de natureza sinestésica e organicamente mediada.

Sem entrar em maiores discussões sobre o tema da realidade,considera-se que uma das realidades capazes de produzir impressões, ou, de outro modo, uma das consistências capazes de produzir impressões, seja a mesma consistência subjetiva sensível capaz de receber impressões. É interessante notar que, na esfera da impressão originária, a consistência subjetiva sensível que aí se origina não está somente consigo mesma (solus ipsum), pois sempre há outra consistência subjetiva sensível implicada nas impressões que deixam vestígios originários. Nenhuma consistência subjetiva se origina impressivamente por força de si mesma, mas pela do outro. O originário não é autoimpressivo, e sim alterimpressivo. A figura do outro não é uma adição transcendental formalmente representada como outro em mim. A figura da alteridade, pelos vestígios que deixa, está no princípio mesmo da consistência subjetiva sensível; é diferença radical, e não diversidade.

A alteridade é quem dá origem à subjetividade. A subjetividade tem uma origem interconsistente, interimpressiva, intersensível e intersubjetiva. Do outro lado, há sempre uma alteridade que deixa vestígios, e esses são os conteúdos originários da subjetividade. A consistência subjetiva sensível não pode mais que ser originada pelos outros. Essa origem é impressiva e joga-se como uma luta vital entre consistências capazes de produzir e receber impressões.

Poderíamos compreender, também, que uma das mais recorrentes e desconcertantes afirmações de Lévinas (1974) sobre o tema da subjetividade é: ser, em si mesmo, diferente de si mesmo. Se a subjetividade humana origina-se impressivamente pelos outros e se as impressões de alteridade deixam vestígios que são o conteúdo impressivo mesmo dessa subjetividade, então, não é de todo um absurdo o que metaforicamente tenta assinalar o autor. Trazer o outro em si mesmo pareceria ser um enunciado que assinala a contemporaneidade da alteridade a respeito da subjetividade. Não há subjetividade primeiro e depois alteridade.

Subjetividade sensível significa ser sujeito-sujeitado a impressões; significa ser pelas impressões de outro; significa ter em si mesmo vestígios deixados por outros e, por fim, pelos vestígios mesmos, ter em si mesmo esses outros que deixam as impressões. A alteridade é atribuída à subjetividade pelas “alterimpressões” originárias que a marcam. Porém, na origem, não há subjetividade, senão “alterimpressões” dando origem à subjetividade (LÉVINAS, 1971). Além disso, ressaltam Costa e Bernardes (2012, p. 832): “no marco da afirmação da vida, a diferença que gera diferença pode ser pensada como alteridade. As condições estratégicas para a produção de vida e saúde só podem ser pensadas do âmbito da alteridade” .

A origem da subjetividade vem ao encontro de cada um por atribuição; ninguém pode eleger sua própria origem. O outro está designado ao eu na origem do próprio eu. Subjetividade significa isto: ter sido escolhido para ser o que se é nas impressões deixadas por outros. Tomar para si essa designação significa assumir-se responsável pelo outro. O outro está implicado naquilo que originariamente somos pelo outro, e não por nós mesmos, somos o que somos.O que está implicado traz implicações, e a primeira delas é que o outro está em mim desde a minha origem.

A tradição moderna opera com um apelo à diversidade; no entanto, na diversidade, a alteridade é reduzida à diferença interna de um sistema. O outro é absorvido em uma dialética involutiva que o localiza em um lugar sistêmico, por exemplo: uma negatividade que será sempre negada e subsumida; uma heteronomia com universalidade restrita e não levada, ao final, em conta. Por outro lado, a virada que propõe Lévinas (1971) consiste em assegurar que a subjetividade transcendental moderna que é capaz de se autocolocar como fundamento tem uma origem que é desde o princípio o outro. Se a alteridade já está implicada na subjetividade desde sua origem e se o que está implicado traz implicações, não resta à subjetividade mais que se encarregar eticamente, conscientemente e responsavelmente dessa alteridade que lhe foi destinada em sua origem mesma.

Lévinas (1974) faz da “substituição” uma das categorias elementares da ética. Há muitas formas de substituição. A primeira e mais elementar é substituir “o outro” em segundo lugar, dando-lhe o primeiro lugar; o anterior se expressa no enunciado “depois de você”. Porém, também, em todos os casos, a substituição tenderá à forma da contração que deixa ser, isto é, um se contrai, retirando-se e abrindo espaço para que o outro seja.

A procedência alter originária da subjetividade estaria indicando que essa subjetividade poderia ter uma medida intrínseca. A medida dessa subjetividade, que é também a medida de sua humanidade, designaremos aqui por sensibilidade. A sensibilidade como não indiferença é a medida mesma da subjetividade ética. Somente uma subjetividade sensível é capaz de tomar eticamente a alteridade no nosso rosto a rosto cotidiano. Somente uma subjetividade sensível é capaz de jogar-se pelos outros ante os terceiros, falando e/ou interpondo-se pelos que não têm voz nem vez. Somente uma subjetividade sensível será capaz de arriscar sua vida para que a vida de outros seja possível.

Diversidade e diferença: desafios para a Psicologia da Saúde

Essas considerações acima permitem que a Psicologia da Saúde possa operar com um domínio de práticas em que a alteridade passa a ser pensada não pela diversidade, mas pela diferença. Uma diferença que é anterior às nossas subjetividades, uma diferença que se faz desde um princípio pelos vestígios que marcam a própria existência de uma subjetividade possível e sensível. A diferença, como excedência da norma, no caso da saúde, apresentar-se-á pelo excesso, por aquilo que escapa, mas que insiste em fazer-se presente: o outro que não fala a nossa língua, o outro que experimenta a saúde por meio de composições, variações, redes com nossas vozes, técnicas, instrumentos, protocolos, com suas sensibilidades. O outro na saúde não é mais um elemento da diversidade de usuários que estão presentes nos serviços e estabelecimentos; ele se apresenta desde o princípio como diferença, como alteridade. Uma subjetividade sensível é aquela que, afetada pela diferença, abre um plano de composição, não tornando o outro o mesmo, mas transformando a si mesma pela relação com o outro. Trata-se de uma experiência tanto ética, de responsabilidade e comprometimento com o outro que difere, quanto estética, no que tange aos efeitos das sensibilidades em termos de novas formas de ver, de pensar e de trabalhar na saúde pela relação com o outro. De acordo com Carvalho, Freire e Bosi (2009, p. 859):

(…) a maior implicação do cuidado como uma dimensão ética é, por conseguinte, o serviço ao outro de forma desinteressada, ou seja, sem intenção de transformá-lo no mesmo ou em algo da ordem das coisas já estabelecidas, passíveis de uma intervenção técnica ou de uma prática de controle e ajustamento – e onde o outro é compreendido como objeto de estudo e intervenção.

Como diversidade, o usuário da saúde compõe um plano comum criado por nós em um exercício de homogeneização – indivíduos, grupos, famílias, comunidades – a partir do qual direcionamos e falamos a língua maior – aquilo que se institui pela ciência e pelas políticas de saúde. O usuário precisa adaptar-se à nossa língua, falar a nossa língua. Nesse caso, há duas opções: ele falará a nossa língua, que seria necessariamente aquela contemplada na norma; ou será considerado como diferente e, nesse sentido, como minoração da sua condição (cognitiva, social, afetiva, econômica etc.), portanto, devemos ser mais condescendentes com ele e tolerarmos suas insuficiências.

As insuficiências, no caso, por exemplo, de dificuldades de adesão a tratamentos, de dificuldades de frequência/acesso, dificuldades de compreensão, dificuldades com mudanças de hábitos, são questões de condições/incondições/outras-condições de possibilidade. Uma política de universalização e equidade possível é aquela que trabalha as condições/incondições, as potências/impotências; do contrário, voltamos a tratar o outro como diversidade interna, com problemas sociais, cognitivos, econômicos, familiares, afetivos etc.

As insuficiências tornam-se um domínio mediante o qual a Psicologia da Saúde precisa problematizar e não fortalecer. Para tanto, torna-se necessário para a área um procedimento de inflexão que possa considerar práticas em que a insuficiência seja colocada em questão. É considerar que as insuficiências são marcas identitária, produzidas em uma cultura, que efeitos práticos no cotidiano em termos de formas de inclusão e exclusão. 

As marcas identitárias da insuficiência circunscrevem um campo em que se hospeda o outro, mas dentro de uma língua maior: as normas de uma determinada cultura. Essas práticas, quando inflexionadas, desafiam a Psicologia da Saúde a produzir novas coordenadas para suas próprias práticas em que possa conjuntamente com as equipes de saúde afastar-se da diversidade e aproximar-se da alteridade. A Psicologia da Saúde operaria como um dispositivo de problematização das marcas identitárias e dos efeitos que essas engendram em termos de formas de atenção e acesso à saúde.

Aproximar-se da alteridade significa para as práticas em Psicologia da Saúde absorver que, como diferença, o usuário compõe para nós uma diferença, é uma literatura menor, como diria Deleuze e Guatarri (2002), que se apresenta para essa língua maior. A diferença, quando tomada como uma literatura menor, não é subsumível à maior. É justamente um plano que permite uma inflexão, ou seja, uma dobra nas formas de pensar e trabalhar na saúde, o que cria a necessidade da invenção de formas de variação, de hibridização. Nesse caso, somos nós, na saúde, que precisamos ser tocados, sensibilizados por aquilo que na realidade nos constitui desde um princípio: a alteridade. Como apontam Carvalho, Freire e Bosi (2009, p. 857),

[…] acreditamos ainda ser possível promover a escuta do outro, de outro modo e, assim, assumir a caracterização de um sujeito ético-político. Sujeito esse que busca refletir constantemente sobre suas ações e se deixa afetar pelo outro, tornando-se mais capaz de dar acolhimento e morada – ethos – à alteridade.

A diferença implica desterritorialização, isto é, sairmos de nossos campos preclaros e irmos para o escuro. Desterritorialização envolve ações de desmontagem de territórios, por exemplo, de perfis epidemiológicos. As marcas identitárias circunscrevem territórios existenciais, são princípios dos quais partimos e grades de inteligibilidade: epidemiologia em saúde. Desterritorializar é borrar essas marcas até o ponto de desaparecerem.A literatura menor apresenta essa potência como diferença, como relata Pereira em sua pesquisa (2012, p. 517):

Pedir a pajés um auxilio sobre questões de enfermidade poderia ser lido como incompetência, temia a médica. Não obstante o dilema de se encontrar com o dever de mediar dois universos diferentes, com implicações diretas na sua imagem profissional, Daniela escreveu um radiograma para quem liberava o recurso […]: Estamos enfrentando uma situação que foge da minha competência e que as lideranças e comunidade definem como doença de indio. A comunidade pede a presença de pajés que, tenho certeza, saberão conduzir o problema e amenizar o sofrimento da aldeia.

 A literatura menor, ou a diferença, não se encontra em uma região de exterioridade. Ela não está fora nem dentro, justamente porque, se a localizarmos em um território, perderá seu potencial de desterritorialização, pois estará fechada em um sistema de significações. Portanto, trata-se de um “escuro”, como escreve Barros (2008), do não capturado. O escuro é uma paragem, um interstício que só aparece com o movimento do corpo e das sensibilidades e ininterrupção de processos. Cegar-se é uma paragem em um processo de cuidado do outro; sobretudo, o cegar-se se trata de um plano de abertura, portanto, de uma potência para um ato de deslocamento, um desvio.

No escuro, outras sensibilidades fazem-se necessárias, e é esse o potencial da diferença; não se dobrar a nós, mas nós nos dobrarmos a partir dela. A diferença não é uma oposição, um contrário – usuários e trabalhadores. É um movimento de espaçamento do tempo, uma heterogeneidade, ou seja, um anacronismo. Trata-se de singularidade que não se reduz a um determinismo, nem mesmo à sua existência mesma – ser usuário ou não. A diferença é trágica porque excede qualquer soberania das traduções, advêm como incalculável, não formatável. É uma expressão da própria vida, de algo que não se esgota e que tem um caráter permanente de invenção e provocação.

Referência

BERNARDES, Anita Guazzelli; COSTA, Márcio Luís. Diversidade: questões contemporâneas para as práticas em saúde. in: Zanini, D. S., Faria, M. R. G., Coelho, C. (Org.) Teoria, Pesquisa e Aplicação em Psicologia: Clínica e Saúde. Curitiba/PR: , 2018. Cap. 4. 

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